京民福發〔2023〕271號
各區民政局、財政局、衛生健康委、殘聯：
現將《北京市“精康融合行動”實施方案（2023-2025年）》印發給你們，請結合實際，認真抓好貫徹落實。
北京市民政局
北京市財政局
北京市衛生健康委員會
北京市殘疾人聯合會
2023年12月20日
（此件公開發布）
北京市“精康融合行動”實施方案（2023-2025年）
根據民政部等四部門《關於加快精神障礙社區康複服務發展的意見》（民發〔2017〕167號）、《關於開展“精康融合行動”的通知》（民發〔2022〕104號）及民政部等五部門《關於積極推行政府購買精神障礙社區康複服務工作的指導意見》（民發〔2020〕148號）工作要求，為提高精神障礙社區康複服務質量和水平，為精神障礙患者提供更加公平可及、係統連續的基本康複服務，結合本市實際，提出如下工作方案。
一、總體要求
（一）指導思想。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大精神，深入貫徹落實習近平總書記“關心關愛精神障礙人員”的重要指示精神，堅持以人民為中心，以促進精神障礙患者回歸和融入社會，減輕患者、家庭及社會總負擔為目標，以組織開展精神障礙社區康複“六大行動”為抓手，進一步增強精神障礙患者及家庭的獲得感、幸福感，建設生活有保障、需求有服務、照護有床位、康複全覆蓋的精神障礙社區康複首善之區。
（二）基本原則。堅持聚焦重點，帶動科學布局布點、夯實基礎能力、提升服務效果。堅持統籌協調，形成政策合力，構建分類指導、城鄉統籌、上下聯動的工作格局。堅持需求牽引，著力提升精神障礙社區康複服務科學化、標準化、規範化發展水平。堅持製度保障，著力推動製度創新和工作機製成熟定型，促進精神障礙社區康複服務可持續發展。
（三）主要目標。到2025年，基本構建起政府引導、家庭盡責、社會關愛、精準服務的工作格局，精神障礙患者急性期治療、穩定期康複銜接順暢有序的轉介機製基本形成，市、區兩級精神障礙社區康複服務信息檔案基本建成，精神障礙康複服務綜合評價體係基本健全，能夠廣泛開展精神障礙社區康複服務。
第一年（2023年），圍繞“服務覆蓋年”建設目標，全市精神障礙社區康複服務機構和康複對象檔案數據相對完善，培育多元化精神障礙社區康複服務主體，依托現有資源建立的轉介服務機製基本完善，全市開展精神障礙社區康複服務的區達到80%以上，登記康複對象接受規範服務率達40%以上。
第二年（2024年），圍繞“提質增效年”建設目標，精神障礙社區康複服務形式較為豐富，康複對象疾病複發率顯著降低，生活自理能力、社會適應能力明顯提高，康複對象及照料者接受專業服務的意識和意願顯著增強。全市開展精神障礙社區康複服務的區達到90%以上，登記康複對象接受規範服務率達60%以上。
第三年（2025年），圍繞“長效機製建設年”建設目標，全市精神障礙社區康複服務體係持續完善，服務專業性、穩定性、可及性明顯增強，社會輿論環境持續向好。全市開展精神障礙社區康複服務的區達到100%，登記康複對象接受規範服務率達90%以上。
二、重點任務
（一）精神障礙社區康複服務體係建設布局優化行動
1.推進精神障礙社區康複服務體係建設。綜合本市精神障礙流行病學調查數據、精神衛生服務機構布局、社區康複設施狀況、社會工作者等專業人才規模等要素，統籌規劃精神障礙社區康複服務體係建設。各區按照有利於滿足精神障礙社區康複服務對象需求、交通便利、場所安全、轉診便捷、公用基礎設施完善等原則，並根據日間照料和居家支持等不同功能要求，依托福利機構、醫療機構、養老服務、康複（托養）、職康站、社區服務等機構資源，分級分類有序組織開展康複服務，打造有機融合、有序銜接的整體康複支撐格局。
2.科學搭建基層康複服務網絡。構建市、區、街道（鄉鎮）、社區（村）四級服務網絡，提高精神障礙社區康複服務供給能力。市屬精神衛生福利機構發揮示範引領作用，對全市精神障礙社區康複服務提供技術支持和行業指導。每個區應設置1個以上具備評估轉介、服務示範、培訓督導等綜合功能的精神障礙社區康複服務機構，發揮輻射帶動作用和指導功能。各街道（鄉鎮）綜合利用社區各類服務場所現有設施資源，為轄區有需求的精神障礙患者開展康複服務。社區（村）幹部、民政或殘聯專幹、社區康複服務機構服務人員、社會工作者、基層精防人員、派出所民警、助殘類社會組織等相關人員和組織密切協同，逐步建立長效化、規範化、精準化服務模式。各級精神衛生專業機構要對社區康複服務給予技術指導，將院內康複延伸到基層，康複理念和技術下沉到社區。
3.統籌推進城鄉康複服務協調發展。拓展精神衛生醫療機構、社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院等的技術支持和服務輻射範圍。引導城區精神衛生優質服務資源到農村開展康複服務。通過定點指導、對口幫扶、人才培養等方式進一步提升農村地區精神障礙社區康複服務能力和水平。相關區要積極探索適合農村地區的精神障礙社區康複服務模式，大力發展成本可負擔、效果明顯、方便可及的農村地區精神障礙社區康複服務。
（二）精神障礙治療與康複雙向轉介行動
4.建立社區康複信息檔案。各區要開展精神障礙社區康複服務現狀摸底調查，收集、整合轄區內精神衛生醫療機構、基層醫療衛生機構、社區康複服務機構、精神康複服務機構及康複對象基本信息，建立完善社區康複信息檔案，提高精神障礙社區康複服務精準管理水平，從源頭上實現精神障礙治療與社區康複服務的有效銜接。
5.建立社區康複轉介評估工作機製。醫療機構對精神障礙患者開展出院康複評估、門診就診診斷評估，為符合條件的精神障礙患者及其監護人提供社區康複建議。有社區康複需求的患者及監護人可自願向街道（鄉鎮）提出申請，由精神障礙社區康複服務機構及時組織精神科醫生、護士、康複師、社會工作者等專業人員對患者進行綜合評估，出具康複意見。精神障礙社區康複服務機構在開展康複服務前，應與康複對象及監護人簽訂知情同意書、服務協議等。精神障礙社區康複服務機構和屬地精神衛生醫療機構建立綠色通道，康複對象在社區康複期間病情複發的，精神障礙社區康複服務機構可先與屬地基層衛生服務機構聯係獲取相關技術支持。經現場處置和評估後，由轄區區級精神專科醫療機構提供轉診服務。
6.建立社區康複服務後轉介機製。各區精神障礙社區康複服務機構應定期組織專業人員對康複對象的康複效果、疾病狀態以及生活自理能力、就業意願和就業能力等社會功能情況開展轉介評估，強化精神障礙社區康複服務與殘疾人托養服務、殘疾人就業幫扶服務的有效配合。經評估符合條件的，按照康複對象的不同需求進行轉介:康複對象有就業需求的，結合用工單位需求，進行推薦就業；康複對象有其他康複需求的，協助其申請其他類型康複服務。
（三）精神障礙社區康複服務供給能力提升行動
7.加快培育精神障礙社區康複服務多元市場主體。按照有關政策要求，鼓勵社會力量通過公建民營、政府購買服務、政府和社會資本合作（PPP）等方式參與精神障礙社區康複服務供給。加大政府購買服務力度，進一步規範政府購買服務項目，明確政府購買服務的量化指標，積極培育、支持社會服務機構和企業規模化、特色化、專業化發展。各區積極培育提供精神障礙社區康複服務為主，專業化程度高、服務能力強、社會影響大的品牌化精神康複社會服務機構，引導機構發揮聯動發展效應。
8.豐富發展精神障礙社區康複服務內容。各區要指導社區康複服務機構豐富完善服藥訓練、生活技能訓練、社交技能訓練、職業能力訓練、居家康複指導等基礎服務內容，不斷創新滿足全麵康複需要的服務模式。重點提升嚴重精神障礙患者服藥依從性管理的政策和措施，充分利用血藥濃度監測技術，擴大覆蓋範圍和監測頻次，對嚴重精神障礙患者服藥情況和服藥效果加大監測力度。大力開展精神障礙社區康複領域的基礎和應用研究，推進各類精神障礙康複適宜技術轉化和應用，使更多患者家庭受益。組織優秀服務機構，根據青少年、老年人等不同年齡段康複對象或不同精神障礙類型康複對象的特殊需求和特點，提供差異化、多樣化的專業服務，提升康複服務效果。
9.推進精神障礙社區康複服務形式多樣化。社區康複服務機構根據康複對象個性需求和實際情況，綜合使用個案管理、小組工作等服務形式，有針對性地提供日間訓練、職業康複服務、居家支持、患者家屬互助、專家交流等多種形式的精神障礙社區康複服務。各區要加強家庭醫生簽約服務工作，擴大殘疾人家庭醫生簽約服務覆蓋麵，實現願簽盡簽。有條件的區可鏈接高科技輔助器具企業，加快推動康複輔助器具、智能電子產品和健康檢測產品等相關技術的發展和應用，探索運用5G、虛擬現實等信息技術手段，構建工作生活服務場景，提升康複服務效果。
（四）精神障礙社區康複專業人才隊伍建設行動
10.加強精神障礙治療與康複服務專業人才挖掘使用。各區要大力培育精神衛生社區康複社會工作人才隊伍，動員組織具備精神障礙社區康複知識和技能的誌願服務隊伍，用好用足精神醫學、康複醫學、心理學、預防醫學、護理學、社會工作等專業領域人才。到2025年底，精神障礙社區康複服務機構中具有精神衛生、社會工作、心理健康相關專業學曆的從業人員應占30%以上。分級分類建立市、區級“精康融合行動”專家庫，對服務機構廣泛開展技術指導、評估督導和培訓示範，不斷提高精神障礙社區康複服務的專業性、規範性。
11.強化精神障礙社區康複服務從業人員督導培訓。探索建立市、區精神障礙社區康複技能培訓基地。完善社區康複服務培訓機製，從業人員根據實際需要接受崗前培訓、集中培訓、跟蹤督導培訓、職業技能培訓。直接服務人員每年至少接受20課時的精神障礙康複專業知識培訓，從事評估轉介的工作人員須經過精神障礙康複需求評估能力培訓，切實提高從業人員素質能力，保障精神障礙社區康複服務效果和質量。
12.提高精神障礙社區康複服務人才保障水平。協調相關部門，指導機構根據實際建立日常崗位服務評價和激勵保障製度，對滿意度高、口碑較好、康複效果好的精神障礙社區康複服務優秀人才在職稱評定或技能評定上給予傾斜考慮，實行體現專業服務價值激勵導向的薪酬分配製度。鼓勵精神障礙社區康複服務機構投保雇主責任險，為員工投保意外傷害保險、職業責任保險。
（五）精神障礙社區康複服務可持續發展保障行動
13.加強精神障礙社區康複服務政策支持。民政、衛生健康、殘聯等部門通過統籌現有資源，積極支持“精康融合行動”實施，在政府購買服務、精神障礙社區康複服務人才引進和培訓、精神障礙社區康複服務機構標準化建設等方麵加大政策扶持力度，重點滿足特困、低保等民政兜底保障對象的康複需求。促進社會資本與中小精神障礙社區康複服務企業對接,落實企業稅收優惠政策。支持符合條件的精神障礙社區康複服務企業發行社會領域產業專項債券。研究優化嚴重精神障礙患者監護人看護管理補貼與社區康複服務支持政策，充分發揮補貼的激勵引導作用。
14.引導社會資金籌集和使用。推動實施“精康融合行動”過程中，注意更好發揮第三次分配調節作用，引導鼓勵愛心企業、慈善組織、基金會設立專項基金、開展公益捐贈，支持符合條件且認定為慈善組織的精神障礙社區康複服務社會服務機構依法取得公開募捐資格，提高可持續發展能力。完善激勵保障措施，落實慈善捐贈的相關優惠政策，引導社會力量支持參與提供精神障礙社區康複服務。
（六）精神障礙社區康複服務支撐體係優化行動
15.建立精神障礙社區康複服務記錄和監管製度。建立服務記錄和統計報告等運行監管製度，引導精神障礙社區康複服務機構采取信息化、電子化方式適當記錄服務過程，作為監督依據。采取“雙隨機、一公開”、協同監管等方式加強精神障礙社區康複服務機構專業人才隊伍穩定性、團隊管理專業性、服務質量可控性、資金使用合規性等監管，不過度要求提供書麵報告。規範精神障礙社區康複服務價格秩序，指導機構實行明碼標價並以適當方式向社會公開。各區可以通過設立監督電話、公眾號、定期向社會公示等方式，為服務對象和社會公眾提供監督渠道。推動引入第三方評價機製，對精神障礙社區康複服務內容及形式、服務質量、服務對象滿意度、業務培訓、行業標準製定等開展綜合評價，並明確評價結果使用辦法。開展相關工作過程當中，要嚴格保護服務對象隱私，保障服務對象信息安全，保護合法權益。
16.加強精神障礙社區康複領域標準化建設。加大《精神障礙社區康複服務工作規範》（民發〔2020〕147號）、《精神障礙社區康複服務與管理規範》（DB11/T 2053-2022）等文件的實施推廣力度，為服務開展提供統一規範。支持精神障礙社區康複行業組織建設，發揮行業交流和技術指導作用，促進行業自律。加強精神障礙社區康複服務理論研究、技術創新和標準創製，著力建設和形成基礎性、關鍵性、實用性的康複服務技術標準體係。
17.強化服務安全管理。強化各級各相關部門和單位對精神障礙社區康複服務安全工作的監管責任，明確精神障礙社區康複服務機構在安全管理方麵的主體責任。各機構必須將安全工作作為日常管理的重要內容，製定突發事件處置應急預案和預防安全事故的管理製度，定期組織落實安全培訓和應急演練，切實防範消除安全風險和隱患。
18.發揮正麵宣傳和社區支持作用。積極宣傳精神障礙社區康複服務理念和服務內容，提高精神障礙患者及監護人對社區康複服務的了解和接受程度，促進精神障礙患者積極參與社區康複。各區要指導街道（鄉鎮）、社區（村）為精神障礙患者提供社區融入服務，推動其參與社區活動，建構社區關係網絡，幫助鏈接殘疾人相關政策及職業康複等社會資源。
三、保障措施
（一）加強組織領導。建立黨委領導、政府負責、部門協作、社會參與的工作機製，加強民政、財政、衛健、殘聯等相關部門的政策協同、資源整合、資金保障和工作銜接，確保“精康融合行動”穩妥有序推進實施。民政部門要牽頭建立市、區精神障礙社區康複專家庫。協調推動社區、社會組織、社會工作者、社區誌願者、社會慈善資源“五社聯動”支持精神障礙社區康複服務發展。加強精神障礙社區康複服務標準化體係建設，促進精神障礙社區康複服務廣泛開展。財政部門要加強資金保障，指導各區統籌各項資金，按照預算管理相關要求，支持發展精神障礙社區康複服務，加強績效管理，提高資金使用效益。衛生健康部門要將精神障礙社區康複服務納入心理健康和精神衛生防治體係建設，提供精神衛生醫療服務和專業技術人才支持，促進精神障礙預防、治療、康複銜接。指導醫療機構將精神障礙患者康複評估情況及建議告知患者及監護人，引導其接受社區康複服務。指導有條件的精神衛生服務機構、社區衛生服務中心等醫療衛生機構提供社區康複服務技術支持。殘聯要積極反映精神殘疾人訴求，維護精神殘疾人康複權益。鼓勵有條件的殘疾人康複（托養）機構通過改造服務場所、增設服務項目等方式開展精神障礙社區康複服務，將精神障礙社區康複與殘疾人康複、托養、就業等服務共同推進。對病情穩定、有就業意願且具備就業能力、符合條件的精神障礙社區康複服務對象提供就業培訓指導，做好推薦就業。
（二）形成政策合力。市級有關部門和各區要形成政策合力，落實好最低生活保障、城鄉居民醫療保險、困難群眾醫療救助、困境家庭入住社會福利機構補貼、嚴重精神障礙患者監護人申領看護管理補貼、嚴重精神障礙門診使用免費藥物治療、困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼等政策。有條件的區可結合工作實際，創新發展政策，促進“精康融合行動”落地實施。
（三）加強督促落實。建立信息報送製度，紮實推進相關工作，各區每半年匯總報送一次“精康融合行動”工作情況。市級部門將對各區實施情況進行監督檢查，並采取適當方式，通報各區“精康融合行動”進展情況。同時，適時征集發布一批“精康融合行動”優秀案例，培育打造基礎紮實、推進力度大、示範性強的重點項目，擇優向國家部委推薦，樹立典型，發揮輻射帶動作用，不斷提升全市精神障礙社區康複服務質量和水平。