為深入貫徹落實國家及北京市關於加強醫保基金使用監督管理的決策部署，動態防範化解醫保基金運行風險，切實保障基金安全、平穩、高效運行，門頭溝區醫療保險事務管理中心主任成秀利帶隊，針對轄區內3家基金申報額顯著低於月度指標額，出現較高結餘，觸發“結餘橙色預警”的定點醫療機構，開展了專項調研，通過深度剖析結餘成因、精準製定應對舉措，推動醫保基金精細化管理提質增效。
一、數據賦能，精準定位核心症結。堅持“數據先行，精準畫像”原則，依托醫保大數據，對3家預警機構的基金總體運行態勢、診療服務量變化、質量指標執行及明細費用構成等數據，分別進行橫向、縱向雙向對比分析，係統梳理基金結餘相關關聯因素，為後續實地調研提供數據支撐，精準定位結餘產生原因。
二、實地調研，全麵厘清結餘成因。調研組深入各醫療機構，與院方主要領導及相關部門負責人召開專題座談會，全麵了解醫院近期運營管理、費用控製措施、診療服務調整等情況。結合數據分析結果，經綜合研判，結餘成因主要包括兩方麵：一方麵，醫院主動強化內部管控，通過規範臨床路徑管理；嚴格落實帶量采購政策；加強合理用藥監管等舉措，有效提升醫保基金使用效能，出現結餘。另一方麵，受周邊新設機構及部分診療服務項目調整等外部因素影響，醫院就診量出現階段性大幅下降，導致基金申報額低於預期。
三、靶向施策，推動提質增效發展。當前，醫保基金監管已邁入精細化治理新階段，醫保支付杠杆作用日益凸顯，醫療機構自我管理主體責任持續強化。針對調研中發現的情況，成秀利主任在座談中強調：一要提高政治站位，堅持以人民健康為中心，持續提升精細化管理水平，強化數據監測分析，及時調整影響患者就醫體驗和權益的管理措施。二要鞏固規範管理成效，不斷提升醫療技術水平，優化服務流程，在確保醫療質量與安全的基礎上，合理、高效使用醫保基金，實現醫療機構高質量發展。三要加強基金使用監管，紮實推進醫保基金管理突出問題專項整治工作，落實自我管理主體責任，築牢基金安全防線。四要嚴格落實藥品追溯碼采集工作要求，健全全流程追溯體係，堅決杜絕“回流藥”串換銷售等違規行為。
下一步，門頭溝區醫保局將持續強化政策宣傳培訓，進一步統一政策認知；提升智能監管水平，深化數據監測分析與結果運用；銜接專項整治行動，凝聚多方監管合力，以全鏈條精細化管理，確保每一分“救命錢”都花在刀刃上，切實維護參保群眾合法權益。
